La HAS vient de publier son analyse des événements indésirables graves (EIGS) déclarés en EHPAD. 2 307 situations étudiées. Des données précises sur les types d’événements, leurs contextes, leurs conséquences. Et un constat central qui ne laisse pas de place au doute: plus d’un EIGS sur deux était évitable.
Ce rapport n’est pas qu’un état des lieux. Il formule des attentes. Il précise une méthode. Et il concerne directement votre démarche qualité.
Source: Rapport HAS, Analyse des EIGS déclarés en EHPAD, septembre 2026
Ce que les chiffres révèlent
Les trois événements les plus fréquents concentrent près des trois quarts des situations: chutes (48,2 %), suicides et tentatives (12,6 %), fausses routes (11,1 %). Leurs conséquences sont sévères: décès dans 45 % des cas, mise en jeu du pronostic vital dans 22,7 % des situations, déficit fonctionnel permanent dans 32,3 %.
Ce qui frappe davantage, c’est le contexte de survenue. 65,7 % des EIGS ont eu lieu en période de vulnérabilité: nuit, week-end, changement d’équipe. Des moments où l’encadrement est réduit, la continuité fragilisée, la transmission incomplète.
Ces données pointent un endroit précis. Pas une défaillance individuelle. Une organisation.
Bon à savoir
Qu’est-ce qu’un EIGS ?
Au niveau réglementaire, un événement indésirable grave associé à des soins (EIGS) réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention est un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale.
(art. R. 1413-67 du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016)
Sa déclaration à la HAS est obligatoire. C’est également un critère impératif dans le référentiel d’évaluation des ESSMS.
La qualité de la déclaration: le premier maillon qui cède
17 % des déclarations d’EIGS reçues par la HAS étaient inexploitables. Pas parce que les événements n’étaient pas réels. Parce que la déclaration ne permettait pas d’analyser ce qui s’était passé.
Déclarer un EIGS, c’est remplir une obligation. Déclarer avec la qualité suffisante pour qu’il devienne un levier d’amélioration, c’est un autre niveau d’exigence. Il suppose de savoir qualifier l’événement, identifier les causes immédiates et profondes, et produire une description exploitable.
Cette compétence ne s’improvise pas. Elle s’organise.
La méthode d’analyse des causes: recommandation HAS et levier concret
La HAS précise la méthode attendue: l’analyse des causes doit être structurée, conduite en équipe, et s’appuyer sur des outils reconnus dont la grille ALARM, qui distingue les facteurs liés au patient, à l’individu, à l’équipe, à l’environnement de travail, à l’organisation et au contexte institutionnel.
Source: HAS, Déclarer les événements indésirables graves associés aux soins, 2022
Cette méthode est précise. Elle est aussi perçue comme complexe, et c’est là que l’appropriation coince. Une équipe qui déclare sans analyser vraiment manque l’essentiel: transformer l’événement en opportunité d’amélioration, installer des barrières, capitaliser sur ce qui s’est passé pour que cela ne se reproduise pas.
56,7 % des EIGS étaient évitables. Ce chiffre ne dit pas que vos équipes ont failli. Il dit que la méthode, quand elle est vraiment appliquée, change les résultats.